青色ドッグ申込フォーム
下記のフォームにご記入の上、「送信内容確認」ボタンを押してください。
申込期限は、令和4年6月10日（金）までです。
※ 受信される方を1名以上ご入力ください。
※ 青色共済加入者の価格は、当会が実施している「青色共済」に事業主・家族・従業員がご加入している場合に適用されます。なお、当日の加入も可能です！
※ 選択検査のみの検査はできません。予めご了承ください。
※2「B型肝炎検査」「C型肝炎検査」両方受診した場合 合計5,100円
※3「腹部超音波検査」「乳線超音波検査」両方受診した場合 合計7,200円
※4「甲状腺血液検査」「甲状腺超音波検査」両方受診した場合 合計5,100円
※5「肝臓がん腫瘍マーカー」「膵臓がん腫瘍マーカー」両方受診した場合 合計2,100円
