青色ドッグ申込

TEL:03-3393-2831

「やよいの青色申告」旧製品をご利用の皆様へ

青色ドッグ申込フォーム

下記のフォームにご記入の上、「送信内容確認」ボタンを押してください。
申込期限は、平成30年6月4日(月)までです。

受信される方を1名以上ご入力ください。
青色共済加入者の価格は、当会が実施している「青色共済」に事業主・家族・従業員がご加入している場合に適用されます。なお、当日の加入も可能です!
選択検査のみの検査はできません。予めご了承ください。
※2「B型肝炎検査」「C型肝炎検査」両方受診した場合 合計5,100円
※3「腹部超音波検査」「乳線超音波検査」両方受診した場合 合計7,200円
※4「甲状腺血液検査」「甲状腺超音波検査」両方受診した場合 合計5,100円
※5「肝臓がん腫瘍マーカー」「膵臓がん腫瘍マーカー」両方受診した場合 合計2,100円

事業主名  名
(例)山田 太郎
ふりがな せい  めい
(例)やまだ たろう
郵便番号 (例)1660004(半角記入)
住所
(例)東京都杉並区阿佐谷南3-1-26-201
電話番号 (例)03-3393-2831
携帯番号 (例)080-0000-0000
メールアドレス (例)info@aoiro.org (半角記入)
メールアドレス(確認) (例)info@aoiro.org (半角記入)

受信される方のお名前1  名
(例)青色 二郎
ふりがな せい  めい
(例)あおいろ じろう
年齢 (例)40
性別
基本検査 青色共済加入 有 (12,500円) 青色共済加入 無 (14,000円)
選択検査 前立腺検査(男性のみ)(2,600円)
エストロゲン検査(女性のみ)(2,100円)
喀痰検査 (2,500円)
便潜血反応検査 (1,600円)
眼底検査 (2,600円)
B型肝炎検査 (1,600円)※2
C型肝炎検査 (2,100円)※2
骨粗症検査 (2,300円)
腹部超音波検査 (5,100円)※3
乳房超音波検査 (3,100円)※3
甲状腺血液検査 (3,000円)※4
甲状腺超音波検査 (3,100円)※4
肺がん腫瘍マーカー(女性)(1,300円)
肝臓がん腫瘍マーカー(1,300円)※5
膵臓がん腫瘍マーカー(1,300円)※5
子宮・卵巣がん腫瘍マーカー(女性)(2,600円)

受信される方のお名前2  名
(例)青色 三郎
ふりがな せい  めい
(例)あおいろ さぶろう
年齢 (例)38
性別
基本検査 青色共済加入 有 (12,500円) 青色共済加入 無 (14,000円)
選択検査 前立腺検査(男性のみ)(2,600円)
エストロゲン検査(女性のみ)(2,100円)
喀痰検査 (2,500円)
便潜血反応検査 (1,600円)
眼底検査 (2,600円)
B型肝炎検査 (1,600円)※2
C型肝炎検査 (2,100円)※2
骨粗症検査 (2,300円)
腹部超音波検査 (5,100円)※3
乳房超音波検査 (3,100円)※3
甲状腺血液検査 (3,000円)※4
甲状腺超音波検査 (3,100円)※4
肺がん腫瘍マーカー(女性)(1,300円)
肝臓がん腫瘍マーカー(1,300円)※5
膵臓がん腫瘍マーカー(1,300円)※5
子宮・卵巣がん腫瘍マーカー(2,600円)

受信される方のお名前3  名
(例)青色 四郎
ふりがな せい  めい
(例)あおいろ しろう
年齢 (例)35
性別
基本検査 青色共済加入 有 (12,500円) 青色共済加入 無 (14,000円)
選択検査 前立腺検査(男性のみ)(2,600円)
エストロゲン検査(女性のみ)(2,100円)
喀痰検査 (2,500円)
便潜血反応検査 (1,600円)
眼底検査 (2,600円)
B型肝炎検査 (1,600円)※2
C型肝炎検査 (2,100円)※2
骨粗症検査 (2,300円)
腹部超音波検査 (5,100円)※3
乳房超音波検査 (3,100円)※3
甲状腺血液検査 (3,000円)※4
甲状腺超音波検査 (3,100円)※4
肺がん腫瘍マーカー(女性)(1,300円)
肝臓がん腫瘍マーカー(1,300円)※5
膵臓がん腫瘍マーカー(1,300円)※5
子宮・卵巣がん腫瘍マーカー(2,600円)

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